疫情期“肺結(jié)節(jié)”驟增 七招初判良惡性
瀏覽次數(shù)： 日期：2020-05-29
疫情防控期間，胸部CT檢查成為防控新冠肺炎的措施之一。每個(gè)住院患者都要常規(guī)接受胸部CT檢查。
在此過(guò)程中，“肺結(jié)節(jié)”被檢查發(fā)現(xiàn)者也隨之越來(lái)越多。尤其是胸部薄層高分辨率CT檢查檢出很多直徑在10mm以?xún)?nèi)的微小結(jié)節(jié)或片狀磨玻璃樣改變，給患者的臨床診治帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。
影像學(xué)無(wú)法給出定性診斷
可以肯定的是，目前除了支氣管鏡+支氣管透壁肺活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺檢查、胸腔鏡手術(shù)肺組織活檢病理學(xué)等檢查外，單純的影像學(xué)檢查難以確定病灶的良惡性。
無(wú)奈之舉，很多臨床醫(yī)生只好給出“定期復(fù)查至少3個(gè)月到2年”的CT隨訪(fǎng)處置。
有的患者甚至接受了PET-CT檢查。但對(duì)于直徑小于10mm的腫瘤或類(lèi)癌和原位腺癌等代謝不十分旺盛的腫瘤，PET-CT檢查假陰性率極高。而對(duì)一些脫氧葡萄糖（FDG）高攝取值的疾病，如結(jié)節(jié)病、結(jié)核、真菌感染等，PET-CT檢查又存在一定比例的假陽(yáng)性。
在肺結(jié)節(jié)的“良惡混戰(zhàn)”中，輻射劑量誘發(fā)癌變的可能性增加，同時(shí)，還難免引起很多患者的精神、醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的問(wèn)題。
一些患者被發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，在等待檢查結(jié)果期間，不得已接受外科手術(shù)治療，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。
首次發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)注重綜合評(píng)估
盡早地鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性，采取合理規(guī)范的臨床診療策略，不僅可避免不必要的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，還能盡早地解除患者的心理負(fù)擔(dān)。
肺結(jié)節(jié)，即小的局灶性、類(lèi)圓形且影像學(xué)（也就是胸部CT檢查）表現(xiàn)為密度增高的肺部陰影病灶。除肺部的惡性腫瘤外，以肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的疾病還有肺結(jié)核、球孢子菌病、組織胞漿菌病、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺膿腫及隱球菌病等。
臨床上的肺結(jié)節(jié)通常是在正常體檢或因?yàn)槠渌膊≡\治時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，極少有臨床癥狀。因此，對(duì)于第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)冷靜對(duì)待，對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行包括臨床信息、影像學(xué)方法、腫瘤標(biāo)志物和臨床肺癌概率等方面的綜合評(píng)估。筆者將綜合評(píng)估粗淺地歸納為7個(gè)方面。
一是結(jié)合既往史，包括患者的年齡（大于40歲）、吸煙史（吸煙指數(shù)大于400或長(zhǎng)期暴露于二手煙的場(chǎng)所）、惡性疾病史（如肺癌或肺外惡性腫瘤家族史）、COPD病史、肺纖維化等，這些均是肺部惡性結(jié)節(jié)的高危因素。
二是從影像學(xué)（如胸部CT等）檢查報(bào)告的陰影大小來(lái)判斷良惡性。一般來(lái)講，結(jié)節(jié)大于75px者惡性率在93%~97%；50px者為60%~80%；0.5~25px者為5%~30%；小于12.5px者為0~1%。
三是從結(jié)節(jié)發(fā)生的位置上來(lái)預(yù)測(cè)良惡性。右肺及上葉惡性可能性大；位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)比位于胸膜、葉裂或血管旁的結(jié)節(jié)惡性可能性大。
四是從結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)速度來(lái)測(cè)算良惡性。肺結(jié)節(jié)的倍增一般用直徑來(lái)計(jì)算，直徑增長(zhǎng)1/3，表示體積增大1倍。惡性結(jié)節(jié)增長(zhǎng)1倍的時(shí)間大概在20~400天不等，大于400天或超過(guò)2年未見(jiàn)生長(zhǎng)的肺結(jié)節(jié)一般為良性。
五是從結(jié)節(jié)的外形來(lái)分析良惡性。結(jié)節(jié)在CT等影像學(xué)表現(xiàn)有邊緣征象（毛刺征、分葉征、多邊形、周?chē)鷷炤喺鞯龋?、?nèi)部征象（空泡征、厚壁空洞征、支氣管充氣征）和結(jié)節(jié)周?chē)飨螅ㄑ芗骱托啬ぐ枷菡鞯龋?，這些都是診斷良惡性腫瘤的參考特征。
六是從結(jié)節(jié)的性質(zhì)來(lái)判斷良惡性。有研究表明，CT篩查中約18%的純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)為惡性，約63%混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）的部分實(shí)性為惡性。這兩類(lèi)結(jié)節(jié)若行手術(shù)切除，患者的無(wú)癥狀5年生存率可達(dá)100%或接近100%。
七是利用腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)判斷良惡性。目前尚無(wú)特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，可酌情進(jìn)行如下檢測(cè)來(lái)作為肺結(jié)節(jié)鑒別診斷參考：1.神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）可用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)檢測(cè)。2.細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有參考價(jià)值。3.鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）對(duì)肺鱗癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。4.癌胚抗原（CEA）可用于判斷肺癌預(yù)后及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)。5.胃泌素釋放前體（Pro-GRP)可作為小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物。
總之，在評(píng)估肺結(jié)節(jié)時(shí)要充分考慮其危險(xiǎn)因素如吸煙史、腫瘤個(gè)人和家族史、慢性肺部疾病史及職業(yè)暴露、臨床病史、CT特點(diǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)人意愿，以便做出合理的處理。尤其是對(duì)于小于25px的肺部亞厘米結(jié)節(jié)的高危人群，在沒(méi)有組織學(xué)證據(jù)之前，視其為惡性，做短期觀察是允許的，也是合理的，但觀察期間一旦發(fā)現(xiàn)有惡性?xún)A向者，應(yīng)盡早手術(shù)確診，以免延誤治療。
縝密判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，應(yīng)是影像科、呼吸科、胸外科等多學(xué)科共同討論，“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是病理學(xué)診斷。(大外科主任 張傳生）
